В городе Великие Луки разговоры о том, что «майские указы» президента в части повышения заработной платы бюджетникам выполняются не очень хорошо, ходят давно. Учителя пока еще не созрели для открытых вопросов руководству региона, а медицинские работники уже об этом заявили во всеуслышание.

В августе коллектив инфекционного отделения Великолукской детской городской больницы обратился к врио губернатора Псковской области через сайт turchak.ru с просьбой «принять меры», так как, оказывается, по словам заявителей, «стимулирующие выплаты до этого времени платили как попало, сколько хотели – столько и давали процентов, несмотря, что мы выполняли план, а в этом месяце [август 2014 г. – прим. авт.] наше руководство сказало, что их вообще не будет».

На следующий после обращения день на сайте появился открытый ответ Игоря Потапова, председателя государственного комитета Псковской области по здравоохранению и фармации. По сути обращения медперсонала детской больницы он сообщил, что размер и порядок установления выплат стимулирующего характера в учреждении регламентируется разделом 6 Положения «Об оплате труда работников государственного бюджетного учреждения здравоохранения Псковской области «Великолукская детская городская больница», принятого на общем собрании коллектива учреждения. В учреждении для расчета стимулирующих выплат применяются «Критерии по стимулирующим выплатам врачам, среднему медицинскому персоналу, младшему медицинскому персоналу ГБУЗ «Великолукская детская городская больница» за интенсивность и высокие результаты работы», утвержденные главным врачом учреждения и согласованные председателем профкома. Разработанные и принятые критерии по выплатам за интенсивность и высокие результаты работы, прежде всего, направлены на повышение мотивации для выполнения работниками установленного плана.

Когда «майские указы», касающиеся бюджетников, были изданы, то сразу стали очевидны два факта. Первый – указы действительно ориентированы на достижение стратегических целей в стране и на улучшение социально-экономического положения специалистов конкретных профессиональных областей знаний, работающих в некоммерческом секторе, чья заработная плата в силу специфики труда практически фиксированная – имеет четкие нижнюю и верхнюю границы, переступить которые невозможно ни при каких условиях. Второй – отсутствие четкого механизма реализации указов (и даже представления о том, как это сделать) может «подрубить» саму задумку и привести к нежелательным результатам.

Как раз второй факт сейчас и наблюдается в ДГБ, несмотря на то, что на момент проверки государственным комитетом Псковской области по здравоохранению и фармации порядка выплаты стимулирующих выплат медицинским работникам ГБУЗ «Великолукская ДГБ» было выявлено, что за январь-июль 2014 года средняя заработная плата работников инфекционного отделения составляет: у врачей – 33 172,11 руб., у среднего медицинского персонала – 18 558,95 руб., у младшего медицинского персонала – 11 565,91 руб.

То есть вроде бы все должны радоваться тому, что по отчетным данным рост зарплаты врачей (по итогам 2013 года – прим. авт.) опережает запланированный темп, и в сравнении с 2011 годом, по отчетным данным, заработная плата выросла на четверть. Но не радуются. Потому что также оказалось, что уровень реального дохода медицинского персонала зависит от плана, то есть от фактического выполнения государственного задания по инфекционному отделению ГБУЗ «Великолукская детская городская больница», а оно за июнь 2014 года составило 80,4%, за июль – 59,6%.

Игорь Потапов внес ясность: «ГБУЗ «Великолукская детская городская больница» оказывает медицинские услуги населению Псковской области в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования и финансируется исходя из выполнения государственного задания за счет средств ОМС. Государственное задание и финансирование из областного бюджета учреждению не предусмотрено. Т.е. финансовое обеспечение учреждения напрямую зависит от объема оказанных медицинских услуг и качества их оказания. Финансирование учреждения из областного бюджета путем дотирования, субсидирования при невыполнении государственного задания не предусмотрено».

Нет выполнения плана – нет и дополнительной оплаты (при этом совершенно не ясно, как измеряется качество оказания услуг). А откуда взяться плану, чтобы выросла зарплата в инфекционном отделении, если мало кто болеет? То есть, по сути, если коллеги инфекционистов хорошо делают свою работу: соблюдают план прививок, проводят мероприятия по профилактике заболеваемости, консультируют родителей и учат детей соблюдать личную гигиену и хотя бы просто всегда мыть руки перед едой. Ответ оказался прост. Значит, надо детей в инфекционное отделение направлять специально. Здоровых.

Еще в июле у меня состоялся разговор со знакомой семьей, которая рассказала такую историю. Родители ученика начальной школы обратились в детской поликлинике к участковому педиатру с подозрением на наличие у ребенка гастроэнтерологических проблем. Проведя первичное обследование со взятием анализов, врач подтвердил догадку родителей и посоветовал пройти углубленное обследование, чтобы выявить истинную причину происходящего с ребенком и назначить лечение. При этом уточнил, что хотя все процедуры можно выполнить амбулаторно, но есть возможность направить ребенка в стационар, «на гастроэнтерологию», где обследоваться удобнее и даже в чем-то лучше, чем «ходить по врачам самостоятельно».

Родители, понимая, что при амбулаторном варианте рискуют затянуть процесс обследования до бесконечности (из-за острой нехватки врачей в городе, необходимости приходить раз в неделю для записи на прием в пять утра – иначе можно талончик не получить вообще, а запись через Интернет не работает), выбрали стационар. Но при поступлении в больницу врач приемного отделения направил ребенка не в «гастроэнтерологию», а почему-то в инфекционное отделение. Родителей это несколько удивило, но они не врачи и спорить не стали.

В инфекционном блоке у ребенка также были взяты необходимые анализы, результаты которых на четвертый день подтвердили проблемы гастроэнтерологического характера. В этот же день родителям позвонил лечащий врач инфекционного отделения и выразил искреннее удивление тем, что родители согласились направить ребенка именно в его отделение: «с такими данными анализов» в больнице вообще делать нечего, можно все сделать амбулаторно. Но на просьбу родителей перевести ребенка в гастроэнтерологию ответил отказом, пояснив, что «теперь уже поздно» говорить о переводе, так как ребенок «подхватил» инфекцию, предположительно от других детей – обитателей инфекционного отделения, и теперь его надо лечить уже от этой инфекции, а выяснение того, что с ним было до поступления в больницу, станет возможным лишь после излечения – и то не сразу, а через контрольный промежуток времени, когда микрофлора нормализуется.

Так здоровый в инфекционном отношении ребенок пополнил собой плановые показатели по госзаданию и увеличил на несколько рублей зарплату всему инфекционному отделению и руководителю больницы. В поликлинике родителям снова предложили отправить ребенка «на гастроэнтерологию» в больницу, видимо, продолжать выполнять госплан.

Как видно из примера, план – штука обоюдовредная. При неумелых попытках «вписаться в систему» могут пострадать пациенты и врачи, а представители региональной власти подпортят собственный имидж – когда система подобного стимулирования даст сбой.

Ведь как происходит на самом деле: если много детей болеет – плохо, если мало – тоже, оказывается, плохо. Кроме того, медперсонал, особенно врачи, откровенно перерабатывает, работает «на 1,5, а то и на 2 ставки». Переработка, за которой неминуемо следует накопление физической усталости, приводит к снижению качества работы.

В расчет также не берется и то, что те цифры «реальных» зарплат, которые вывели Псковскую область по итогам 2013 года в число регионов, успешно реализующих «майские указы», называются с учетом налогов, которые потом естественно и вполне законно отнимут.

В общем, есть против чего взбунтоваться простым врачам и медсестрам. Назовите размер зарплаты без переработок, и она окажется на уровне не 33, а 13–15 тысяч рублей. Почувствуйте разницу.

Очевидно, что стимулирующие выплаты надо «привязывать» не к плану. Может быть, ввести систему стимулирования к повышению профессионализма, подобную тому, как беременные женщины распоряжаются родовыми сертификатами: не понравилось обслуживание в женской консультации, роддоме или детской поликлинике – пациент вправе соответствующую часть родового сертификата в непонравившееся учреждение не передавать, и тогда средства по сертификату в это учреждение не поступят. В больших городах, где у пациента есть возможность выбора медицинского учреждения, эта система финансового стимулирования хорошо себя зарекомендовала – определились лидеры и аутсайдеры среди клиник. А народ, как известно, следует за первыми.

Как бы то ни было, 6 мая врио губернатора Андрей Турчак обрисовал перспективу так: «Следующей задачей, реализуемой в рамках «майских указов», является поэтапное повышение заработной платы работникам бюджетной сферы на основе перехода на «эффективный» контракт. В соответствии с установленными целевыми ориентирами размер реальной заработной платы к 2018 году должен вырасти в 1,5 раза. Причем у врачей она должна быть доведена до 200% средней заработной платы в регионе; у среднего и младшего медицинского персонала, социальных работников, работников культуры, преподавателей и мастеров производственного обучения – до 100% средней заработной платы в регионе».

Каким будет «эффективный контракт» в здравоохранении, пока не понятно. Но уже периодически возникают ситуации, когда врач в государственной поликлинике отказывает в приеме больным, потому что у него закончилось время приема, и уходит по своим делам. Также участились случаи, когда врач-специалист направляет «своего» профильного пациента на консультацию к другим врачам, которые «ничего страшного» у пациента не обнаруживают и перенаправляют его обратно, к врачу-специалисту. Так как подобные ситуации возникают с завидной регулярностью, то, скорее всего, они – часть системы, связанной неким образом с уровнем оплаты труда участвующих в ней врачей. А о качестве медицинской помощи тут говорить не приходится.